一、预防开展性卫生教育,提倡晚婚、少育,宫颈癌的预防分为三级预防: 应用疫苗(一级预防):对青少年女性及早使用疫苗,预防HPV感染。 宫颈筛查(二级预防) :健全妇女防癌保健网,定期开展宫颈细胞学筛查。 检查治疗(三级预防):对发现异常结果的妇女,进一步检查治疗,把病变阻断在癌前期或早期。HPV疫苗 德国科学家Harald zur Hausen由于发现HPV感染与宫颈癌的相关性获得了2008年诺贝尔医学奖。随着宫颈癌发病原因的明朗化,针对宫颈HPV感染疫苗的研究不断取得新进展,目前HPV疫苗主要包括四价和二价两种。四价疫苗预防高危型HPV16、18和低危型HPV6、11感染。二价疫苗针对高危型HPV16、18两种亚型。HPV的疫苗可以阻断HPV 感染从而避免宫颈癌的发生。美国FDA于2006年将宫颈癌疫苗批准用于临床,主要针对HPV16,18,6,11亚型。推荐的疫苗接种年龄为9~26岁,其中最佳年龄为11~12岁。目前在全世界150多个国家和地区HPV疫苗在临床使用,我国HPV疫苗处于三期临床试验阶段。二、治疗CIN的治疗对CINⅠ级和CINⅡ级,一般采用保守治疗,包括激光、微波、冷冻等治疗。对CINⅢ级,多行全子宫切除术。如患者年轻有生育要求,可行宫颈锥切术。保守性治疗后定期复查。镜下早期浸润癌的治疗Ⅰa1期行筋膜外全子宫切除术,Ⅰa2期行次广泛子宫切除术。其他浸润癌的治疗1. 手术治疗 适用于Ⅰb期及Ⅱa期宫颈癌,采用广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清除术。对Ⅰb期及Ⅱa期,手术与放射治疗疗效相近,选用哪种治疗方法需根据医疗设备和技术条件以及病人的具体情况而定。一般多主张手术治疗,特别是年轻需保留卵巢功能、合并妊娠、盆腔内有炎症以及对放疗较不敏感的腺癌患者。对于年轻需要保留生育功能的Ia2期,Ib1期癌灶<2cm,除外淋巴结转移的患者可以采用广泛性宫颈切除加盆腔淋巴结清扫术。患者过度肥胖、年老体弱以及有心肺等慢性疾病患者为手术禁忌,应考虑放疗。2. 放射治疗 是治疗宫颈癌的主要方法,适用于Ⅰb期及其以后各期患者,即使对Ⅳ期也能起到姑息作用。常用的方法有腔内照射和腔外照射两种。腔内照射多用后装治疗机,放射源有 137 铯、 192 铱等,主要针对宫颈原发病灶。腔外照射采用 60 钴、直线加速器等,主要针对原发灶以外的转移灶,包括盆腔淋巴结。 3.放射及手术综合治疗 术前放疗适用于原发灶较大或颈管癌宫颈增粗呈桶状,单纯手术切除有困难者。术后放疗主要适用于手术时发现盆腔淋巴结、宫旁结缔组织有转移及手术切缘有癌细胞者。4.化学治疗 近10余年来,化疗作为晚期或复发病例的辅助治疗,已取得了一定疗效。术前新辅助化疗适用于Ib2期及IIa2期癌灶大者,或者年轻的IIb期希望手术,保留卵巢功能的患者,缩小病灶后再行手术。术后需辅助治疗以放疗为主,目前也有采取化疗的方法。有效的药物有顺铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、阿霉素、博来霉素等。多采用以顺铂为主的二联或三联化疗,经静脉或区域性动脉插管给药。
ovarian tumors 卵巢肿瘤是指发生于卵巢上的肿瘤。它是女性生殖器常见肿瘤之一。卵巢恶性肿瘤还是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的肿瘤。虽然近年来无论在卵巢恶性肿瘤的基础研究还是临床诊治方面均取得很
宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌和结直肠癌的第3个常见的恶性肿瘤,在发展中国家是仅次于乳腺癌居第2位常见的恶性肿瘤,是最常见的女性生殖道恶性肿瘤。2008年全球估计新发宫颈癌病例52.98万,死亡病例25.51万人,其中85%新发病例在发展中国家(Jemal,2011)。随着宫颈癌筛查的开展,发达国家宫颈癌的发病率及死亡率明显下降。宫颈癌的发病率有明显的地区差异,我国宫颈癌分布主要在中部地区,农村高于城市,山区高于平原,全国高发区有江西铜鼓,湖北五峰,陕西略阳。诊断子宫颈癌在出现典型症状和体征后,一般已为浸润癌,诊断多无困难,活组织病理检查可确诊。早期子宫颈癌往往无症状,体征也不明显,确诊需进行三阶梯诊断。
卵巢癌是卵巢肿瘤的一种恶性肿瘤,是指生长在卵巢上的恶性肿瘤,其中90%~95%为卵巢原发性的癌,另外5%~10%为其它部位原发的癌转移到卵巢。由于卵巢癌早期缺少症状,即使有症状也不特异,筛查的作用又有
子宫肉瘤(sarcoma of uterus)是一组起源于子宫平滑肌组织、子宫间质、子宫内组织或子宫外组织的恶性肿瘤。 子宫肉瘤是一种少见的女性生殖器官恶性肿瘤,占子宫恶性肿瘤的2%-4%,占生殖道恶性肿瘤的1%。恶性程度很高,多见于绝经前后的妇女。这种肿瘤来源于中胚层,可来自子宫的肌肉、结缔组织、血管、内膜基质或肌瘤。组织学起源多是子宫肌层,亦可是肌层内结缔组织或子宫内膜的结缔组织。发病率大约在20%-40%左右,多见于30-50岁的妇女,肉瘤可见于子宫各个部位,宫体部远较宫颈部常见约为15:1。子宫肉瘤占子宫恶性肿瘤的2-5%,好发年龄为50岁左右,而宫颈葡萄状肉瘤多见于幼女。因早期无特异症状,故术前诊断率仅30-39%。临床分期子宫肉瘤一般按国际抗癌协会(UICC-AJCCS)子宫肉瘤的分期标准进行临床分期,近年来也有人主张子子宫肉瘤宫内膜间质肉瘤和恶性苗勒管混合瘤参照1988年FIGO子宫内膜癌的手术病理分期标准分期。UICC-AJCCS分期标准子宫肉瘤的临床分期:Ⅰ期:癌肿局限于宫体Ⅱ期:癌肿已累及宫颈管Ⅲ期:癌肿已超出子宫,侵犯盆腔其他脏器及组织,但仍限于盆腔Ⅳ期:癌肿超出盆腔范围,侵犯上腹腔或已有远处转移子宫肉瘤转移 :子宫肉瘤的转移途径主要有三种:1、血行播散是主要转移途径,通过血液循环转移到肝脏、肺脏等全身各处。2、肉瘤直接浸润,可直接侵及子宫肌层,甚至到达子宫的浆膜层,引起腹腔内播散和腹水。3、淋巴结转移,在早期阶段较少见,晚期多见,恶性程度高者多见。病因子宫肉瘤临床发病率低,发病原因尚不明确。有人从组织发生学上认为与胚胎细胞残留和间质细胞化生有关,但还没有明确的证据可以证明此推断。主要临床表现(1)阴道不规则出血,量多。肿瘤如坏死或形成溃疡,可排脓血样或米汤样臭液。阴道分泌物增多;可为浆液性、血性或白色,合并有感染时可为脓性、恶臭;绝经后阴道流血或月经异常。占65.5%-78.2%(2)腹部肿块,有时自己可以摸到,特别有子宫肌瘤者可迅速增大。若肉瘤向阴道内生长、常感阴道内有块物突出。(3)肿瘤压迫可引起排尿障碍,并可有腰腹疼痛。(4)检查可发现子宫明显增大,质软,有时盆腔有浸润块。如为葡萄状肉瘤,可突出于子宫颈口或阴道内,脆而软。(5)腹痛:亦是较常见的症状。由于肌瘤迅速生长令患者腹部胀痛或隐痛。(6)若肿瘤较大,可压迫膀胱或直肠出现刺激症状,压迫静脉可出现下肢浮肿;晚期患者可有消瘦、贫血、发热、全身衰竭、盆腔包块浸润盆壁。本病有时易和子宫肌瘤相混,也有的误诊为子宫内膜癌。辅助诊断如B超、CT、动脉或淋巴造影等,可协助诊断。病理改变子宫平滑肌肉瘤子宫平滑肌肉瘤在中国是最常见的子宫肉瘤 ,约占为子宫平滑肌瘤的0.64%,占子宫肉瘤的45%左右。主要来自子宫肌层或子宫血管壁平滑肌纤维,易发生盆腔血管、淋巴结或肺转移。肉眼见肉瘤呈弥漫性生长,与子宫肌层无明显界限。若为肌瘤肉瘤变则从中心开始向周围扩散。剖面失去漩涡状结构,常呈均匀一片或鱼肉状。色灰黄或黄白相间,半数以上见出血坏死。镜下见平滑肌细胞增生,细胞大小不一, 子宫肉瘤排列紊乱,核异型性,染色质多、深染且分布不均,核仁明显有多核巨细胞。关于如何诊断为子宫肉瘤的标准仍然存在着许多争论,中国基本采用核分裂相≥5/10HPF.另外,子宫平滑肌肉瘤还可以分为以下几个亚型:(1)上皮样平滑肌肿瘤或平滑肌母细胞瘤或透明细胞平滑肌肿瘤:这种肿瘤核分裂相较少,一般<3/10HPF, 可以浸犯周围肌层,但是,很少浸犯血管,部分为良性,多数为潜在恶性或恶性。(2)粘液样平滑肌肉瘤:这种肿瘤缺乏一般的平滑肌肉瘤的形态,镜下形态为良性,细胞少,间质明显的粘液样变,核分裂相较少,一般为0-2/10HPFs,但是,临床上几乎都是恶性,诊断恶性的依据是肿瘤的浸润型生长。子宫内膜间质肉瘤(一)低度恶性的子宫内膜间质肉瘤:又称淋巴管内间质异位或子宫内膜间质异位症。少见。有宫旁组织转移倾向,较少发生淋巴、肺转移。肉眼见子宫球状增大,有多发性颗粒样、小团状突起,质如橡皮有弹性,用镊夹起后能回缩,好像拉橡皮筋感觉。剖面见子宫内膜层有息肉状肿块,黄色,表面光滑,切面均匀,无漩涡状排列。镜下见子宫内膜间质细胞侵入肌层肌束间,细胞浆少、细胞异型少,核分裂相少,通常少于3/10HPFs. (二)高度恶性的子宫内膜间质肉瘤:少见,恶性程度高。肉眼见肿瘤向腔内突起呈息肉状,质软,切面灰黄色,鱼肉状,局部有出血坏死,向肌层浸润。镜下见内膜间质细胞高度增生,腺体减少、消失。瘤细胞致密,圆形或纺锤状,核分裂相多,通常超过10/10HPFs,平均25/10HPFs,最多可达78/10HPFs.(三)子宫恶性中胚叶混合瘤不少见。肿瘤含肉瘤和癌两种成分,又称癌肉瘤。肉眼见肿瘤从子宫内膜长出,向宫腔突出呈息肉状,多发性或分叶状,底部较宽或形成蒂状。晚期浸润周围组织。肿瘤质软,表面光滑,切面见小囊腔,内充满粘液,呈灰白或灰黄色。镜下见癌和肉瘤两种成分,并可见过渡形态。子宫肉瘤治疗说明一、手术治疗:多数专家赞成行全子宫切除术。但因子宫肉瘤可有宫旁直接蔓延及血管内瘤栓,故应尽可能作较广泛的子宫切除术,而不一定摘除盆底淋巴结。但Belgred(1975年)主张手术同时应取腹膜后盆部及主动脉旁淋巴结活检,以了解有无淋巴结转移。如为宫颈肉瘤或宫体肉瘤已侵及宫颈,应作广泛性子宫切除术,同时摘除盆底淋巴结。对子宫内膜基质肉瘤,有主张术前先行宫腔镭疗,再作全子宫切除术。低度恶性子宫肉瘤(如某些平滑肌肉瘤、内淋巴基质肌病等),具有孤立性局部扩散与中心性盆腔复发的倾向,应行广泛性子宫切除加双侧附件切除术,此种手术处理的好处虽尚未定论,但从理论上,局部复发是可由较广泛地切除原发肿瘤而得以减少的。低度恶性肉瘤的淋巴结转移较为少见,故仅在术中发现有增大之淋巴结或疑有淋巴结转移时,方行淋巴结摘除术。低度恶性子宫肉瘤的盆腔复发灶只要可能,往往能成功地反复手术切除而提高患者的存活率。部分或全盆腔脏器切除术(pelvic exenteration)偶尔可用于转移至膀胱或/及直肠者。对年轻妇女肿瘤局限、无浸润现象者,可考虑保留正常卵巢,其预后与切除者无明显区别。但对子宫基质肉瘤患者不宜保留卵巢,因其子宫外转移的机会较多。对高度恶性的子宫肉瘤(某些平滑肌肉瘤、内膜基质肉瘤及所有混合性中胚层肉瘤),由于其具有早期淋巴、局部以及血源性转移之特点,故广泛性手术已被放弃,仅行全子宫及双侧附件切除术,而在术前或术后附加放射治疗。但对平滑肌肉瘤附加放疗问题仍有争论,以其不仅不能改善患者的生存率,反致影响以后的化疗。一般在完成手术或手术加放疗后,所有患者应考虑附加化疗。经过详细的有关检查,明确为仅有一侧肺孤立转移瘤,可行手术切除,大约有25%的5年生存率。二、放射治疗:由于子宫肉瘤对放射线敏感性较低,文献报道,单独应用放疗很少有5年生存者。放疗对子宫内膜基质肉瘤及子宫混合性中胚层肉瘤的疗效比平滑肌肉瘤为佳。Gilbert认为,子宫内膜基质肉瘤术前、后应辅以放疗。不少专家认为术后辅以放疗比单行手术好。Badib报告各种子宫肉瘤(临床Ⅰ期)病人的手术合并放疗和单行手术治疗比较,5年存活率由57%提高为74%。对转移或复发的晚期肉瘤患者,一般主张用60钻或深度X线作为姑息治疗,以延长生命。三、化疗 许多细胞毒性抗癌药对子宫肉瘤的转移与复发有一定疗效。环磷酰胺、瘤可宁、阿霉素等单独应用和VAC(长春新硷放线菌素D-环磷酰胺)联合化疗的效应率(response rate)为25~35%(与癌细胞类型有关)。有些复发性基质肉瘤对孕酮治疗有效应。联合用手术、60钻放疗及口服大剂量18-甲基炔诺酮,在一些幼女生殖道胚胎性横纹肌肉瘤病例,也取得较好的效果。子宫肉瘤预防说明对于盆腔的良性病变,应避免不加选择地采用放射治疗,过多接触放射线,有可能导致肉瘤的发生,不宜忽视。另外,由于肉瘤的早期发现与诊断较为困难,故对绝经期前后的妇女,最好每半年作一次盆腔检查及其他辅助检查。任何年龄的妇女,如有阴道异常分泌物或下腹不适,宜及时诊查。 子宫肉瘤影响预后的因素有:(1)临床分期;(2)病理类型;(3)组织学分级;(4)年龄:绝经后发病者较差,反之较好;(5)子宫肌瘤肉瘤变者预后较好;(6)治疗方式:若手术能将肿瘤较彻底清除,术后辅以放疗和化疗,可提高五年存活率。若晚期不能手术切除者,尽管采用放疗和化疗多于1年内死亡。预防:对于盆腔的良性病变,应避免不加选择地采用放射治疗,过多接触放射线,有可能导致肉瘤的发生,不宜忽视。另外,由于肉瘤的早期发现与诊断较为困难,故对绝经期前后的妇女,最好每半年作一次盆腔检查及其他辅助检查。任何年龄的妇女,如有阴道异常分泌物或下腹不适,宜及时诊查。子宫肉瘤与节育环子宫肉瘤如果可以上环,那么环会刺激子宫肉瘤,引发子宫肉瘤长得更快,极少数的子宫肉瘤可能还会恶变成子宫癌。因此,子宫肉瘤最好是采用避孕套的方式进行避孕。通常生殖道炎症、生殖器官肿瘤、月经频发、月经经量过多、严重全身性疾病、宫颈口过松、重度裂伤或严重子宫脱垂、畸形子宫等都不建议上环。子宫肉瘤的诊断依据1.子宫肉瘤无特异的症状和体征,临床表现与其他生殖道肿瘤有许多类似之处,且发病率低,易被忽视,欲提高术前诊断率,必须予以重视;2.绝经期前后或幼女不规则阴道流血伴子宫增大者;3.子宫肌瘤迅速增大,尤其是绝经后子宫肌瘤患者,应考虑有肉瘤变的可能;4.既往曾接受过放射治疗的患者,子宫突然增大,伴异常阴道流血;5.宫颈赘生物、诊刮,或子宫切除标本经病理证实,(但诊刮阴性者不能排除)。
HCG即人绒毛膜促性腺激素,是英文human chorionic gonadotrophin三个英文的首字字母缩写,是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白,它是由α和β二聚体的糖蛋白组成。HCG检测试纸为使用最广泛的检测人绒毛膜促性腺激素的检测工具。但α-亚单位为垂体前叶激素所共有。 β-亚单位是HCG所特异的。完整的HCG全部是由胎盘绒毛膜的合体滋养层产生。正常参考值:⑴ 血HCG的正常值<10μg/L,⑵ β-HCG的正常值<3.1μg/L。 HCG在受精后第六天前后就进入母血并快速增殖一直到孕期的第8周,然后缓慢降低浓度直到第18~20周,然后维持10天左右,并开始下降(但仍高于正常水平)。一般完整的hCG水平至少升高到2.5MoM才与唐氏综合症有关。而实际完整hCG水平在DS患者母血中平均水平只有1.3MoM,不能明显鉴别出DS患者。用于DS检查的hCG相关分子有游离b-hCG和高糖hCG(H-hCG)。H-hCG相关分子筛查唐氏综合症很敏感,而且可以尿液采样。DS患儿母亲血浆中H-hCG浓度比非感染孕妇高9.9-fold。游离b-hCG是现在唯一知道的可以同时用于一期和二期筛查的标记物。DS综合症母血游离b-hCG平均水平为1.9MoM,健康母血为1.0MoM。hCG相关分子水平还与胎儿性别有关,女婴比男婴hCG水平显著提高。完整的HCG全部是由胎盘绒毛膜的合体滋养层产生。其主要功能就是刺激黄体,有利于雌激素和黄体酮持续分泌,以促进子宫蜕膜的形成,使胎盘生长成熟。现代认为HCG是由滋养层过渡型细胞和合体细胞产生的。HCG在受精后6左右天开始分泌,60-70天达到高峰。在妊娠的前8周增值很快,以维持妊娠。在大约孕8周以后, HCG逐渐下降,直到大约20周达到相对稳定。 妊娠不同时期以及各孕妇之间血清HCG绝对值变化很大, 不同人是不相同的,没有可比性,只可自身比较。一般非孕妇女:血HCG<100IU/L在妊娠最初3个月,HCG水平每2.2±0.5天约升高一倍。尿-HCG(HCG半定量法):非孕妇女 <25IU/L,孕40天 >5000IU/L,孕60-70天 >;(8-32)×104IU/L(清晨尿HCG水平最高,接近血清水平)。正常妊娠期间血清HCG水平:妊娠周数 HCG(IU/L)0.2-1周 5-501-2周 50-5002-3周 100-50003-4周 500-100004-5周 1000-500005-6周 10000-1000006-8周 15000-2000002-3月 10000-100000人绒毛膜促性腺激素(hcg)转阴时间:葡萄胎清除后8周,流产后两周,足月产后一周,要是有残留,则持续阳性。 宫外孕的hcg值,宫外孕是血HCG检查有可能低于正常宫内妊娠的水平,但是会高于未孕时HCG水平,左附件包块有可能是炎性包块也有可能是宫外孕胚胎组织。宫外孕hcg值,胚胎存活或滋养细胞具有活力时,合体细胞分泌hCG,妊娠试验可呈阳性。由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低,故一般的hCG测定方法,阳性率较低,须采用更为敏感的β-hCG 放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。HCG临床应用⒈早期妊娠的诊断。⒉在宫外孕时,在子宫出血后3天仍可阳性,可用HCG与其它急腹症鉴别,但其只有60%左右的阳性率。⒊不完全流产时HCG检测仍可为阳性,完全流产或死胎时则由慢性转阴。⒋用于产后或人流术后的情况的判断。如在一定时间内未恢复则应考虑异常可能。⒌葡萄胎和恶 性葡萄胎,绒毛膜上皮癌及睾丸畸胎癌等可显著增高。⒍应用于肿瘤术后观察。⒎其它一些如内分泌疾病、如脑垂体疾病、甲亢、卵巢肿瘤、子宫癌、胃癌、肝癌等也可升高。HCG测定注意事项⒈鉴别正常与异常妊娠:妊娠期间HCG变化呈双峰曲线,根据正常的HCG浓度变化,若第一次HCG在正常范围内,79%的人可妊娠足月,若第一次HCG低于正常,92%妊娠失败。⒉流产的诊断及治疗:不完全流产,子宫内尚有胎盘组织残存,HCG定性为阳性,完全流产或死胎时HCG可阴性,如HCG在2500U/L以下,并逐渐下降,则有流产或死胎可能;当降到600U/L,则难免流产,如尿中HCG不断下降,表示保胎无效,反之则提示保胎成功。产后4天或人工流产术后13天,血清HCG应恢复正常。如不符合这一情况,则应考虑有异常可能。⒊恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌以及男性睾丸畸胎瘤时,尿HCG含量很高,可达10万到数百万国际单位。⒋其它:妊娠毒血症时HCG变化不一,往往偏高;多胎妊娠时HCG含量增高。
宫颈糜烂:宫颈上皮由由阴道来源的鳞状上皮和由宫颈管来源的柱状上皮组成,由鳞状上皮覆盖时宫颈呈现光滑状态。由柱状上皮覆盖时呈现颗粒状粉红色,这时有些象糜烂样,故称之为宫颈糜烂;是一种正常生理现象。雌激素水平越高“糜烂”就越重,换言之,越年轻糜烂越重,故又被称为年轻的象征。但这种糜烂与宫颈癌无任何关系。老年人宫颈可以很光滑,同样可能患宫颈癌,年轻人宫颈不光滑不等于患宫颈癌了。可能被认为是宫颈糜烂而进行治疗,实际上是正常的。只有在出现腹痛、白带增多,黄色有味或呈脓性时,也就是患宫颈炎时才需要治疗。 宫颈癌是目前世界上发病率最高的妇科恶性肿瘤之一,也是唯一一个已经明确病因的恶性肿瘤。高危型人乳头状病毒(HPV)感染是宫颈癌发病的病因。 正规的宫颈癌筛查应当是先行宫颈涂片(TCT),也可行人乳头状病毒(HPV)检查,如出现问题可进行阴道镜下活检。如活检有问题根据患者的具体情况,如有无生育决定治疗方法。 对于年轻妇女,由于性生活活跃,HPV感染率高达50%以上,但由于机体免疫力较高,多在9-18个月以内转阴,已知HPV有100多种,其中低危型是引起尖锐湿疣的病因,只有极少数高危型HPV(16、18)持续感染才能引起宫颈癌癌前病变。有两种HPV检测,一种是定量,一种是高危型分型,在定量增高时一定要做分型。 美国阴道镜学会经过大量的临床实验,得到如下结论:宫颈糜烂与宫颈癌无关。宫颈癌与HPV有直接关系。HPV引起宫颈癌需要经过宫颈瘤样病变(CIN)阶段,根据严重程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个等级。这一过程可能长达数年甚至十多年,并且与吸烟、使用避孕药、性传播疾病有关。只有极少数高危型HPV持续感染才能成为宫颈癌。因此,宫颈癌完全是可防可治的。其中CINⅠ与HPV6、11、31、35有关,70%以上可以转为正常,CINⅡ与CINⅢ难以明确鉴别,因此这两个级别处理应当慎重。CINⅢ中包括部分原位癌与HPV16、18、33有关,处理要积极。 现在许多年轻妇女由于所谓的宫颈糜烂而被进行各种各样的过度治疗,除了付出经济代价外,更严重的是由于不恰当的治疗造成宫颈损伤影响今后生育。其原因一方面是患者对宫颈癌的恐惧,另一方面则是医生缺乏知识或者是对利益的追求。随意地进行宫颈利普刀、微波等治疗,造成宫颈功能损伤,引起不孕或流产早产。 总之,建议宫颈糜烂患者到正规的医院,进行进一步检查,不要盲目过度治疗。HPV目前没有证据对胎儿有不良影响,但CINⅢ以上的病变在妊娠期间病情会加重,特别是已经诊断为宫颈癌的患者。
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一。在全球女性恶性肿瘤中,其发病率与死亡率仅次于乳腺癌。2000年,全世界约有46.6万子宫颈癌新发病例,亚洲23.5万,占一半。我国目前宫颈癌患者约40万人,每年新增患者约13万,居女性生殖道肿瘤首位。其死亡率为11.34%,居女性癌症死亡率第二位。近年来,随着性传播疾病的增长使其迅速增加。 目前已经证实宫颈癌是一种感染性疾病,是可以预防并且早期是可以治愈的。宫颈癌的发展有明显的阶段性,一般经过癌前病变(即不典型增生)、原位癌及浸润癌,国内报道三者的高峰年龄分别为30-44岁,40-44岁及45-54岁,各组年龄相差5-10年,这是一个缓慢的发展过程,而且,宫颈处于阴道内,易于暴露易于检查,所以说,宫颈癌是一个最容易早期发现、早期诊断的疾病。针对宫颈的检查治疗有一个规范化的流程,三阶梯筛查法:细胞学检查、人乳头状瘤病毒检测、阴道镜下定位活检。通过了细胞检查,如果发现了异常情况,证实有人乳头状瘤病感染,或发现了可疑细胞,包括非典型细胞、低度或高度鳞状上皮内瘤样变细胞、癌细胞等等,采取第二步诊断措施:阴道镜下定位取宫颈活体组织。组织病理即可确诊。其实,面对宫颈病变,需要一整套规范化的管理和治疗措施。首先,如果患者仅仅是轻度的宫颈柱状上皮外翻,没有自觉症状也没有细胞异常,是不需要特殊治疗的,只要按期复查就能阻断宫颈癌的发生。对于宫颈糜烂症状较重、或兼有少量尖锐湿疣以及人乳头状瘤病毒感染、低度上皮内瘤样变的患者,推荐采用药物治疗或物理疗法,比如保妇康栓、宫颈冷冻、激光治疗等,也可使用LEEP刀小型环切术。对于重度宫颈上皮内瘤样变的患者,因其可能逐渐发展至癌,推荐选用LEEP刀标准宫颈环切术。 若已确诊为浸润癌,医生会建议患者尽快入院。经过详细检查后,根据临床分期、年龄、个人的身体状态以及生育情况等,采取个体化处理方案。包括全子宫切除术,广泛全宫切除加淋巴结清扫术,卵巢移位移植术,以及利用先进的DSA数字减影技术进行盆腔介入新辅助化疗,利用腔内腔外照射技术进行放疗等。随着手术技巧的提高和辅助放化疗的完善,宫颈癌的预后已经有了明显的改观。早期宫颈癌可以达到治愈。
许多研究表明,部分卵巢癌病例呈家族性传递现象〔即家族性或遗传性卵巢癌综合征(familial or hereditary ovariancancer syndrome, FOCS or HOCS)。属于此类家系的妇女患卵巢癌的机会相当高,对于她们的筛查、诊断、咨询及预防性处理是当前妇科肿瘤领域所关注的重要问题之一。1 定义大量的病例对照研究及临床报告资料显示,卵巢癌家族史是卵巢癌发病最重要的危险因素。详尽的家谱分析证明,卵巢癌在家族中的垂直性传递方式,符合常染色体显性遗传的规律。Watson等定义了3种明确的FOCS:(1)遗传性乳腺癌一卵巢癌综合征(hereditary breast-ovarian cancersyndrome, HBOC ),指家族中至少有3例早发型(年龄小于60岁)的乳腺癌或卵巢癌,其中至少有1例卵巢癌。(2)遗传性位点特异性卵巢癌综合征(hereditary site-specific ovariancancer),指家族中至少有3例卵巢上皮性癌(年龄不限),但在50岁以前没有乳腺癌病例。(3)遗传性非息肉性结直肠癌( hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC),主要表现为结直肠癌,可合并子宫内膜癌、卵巢癌,但卵巢癌出现的几率比其他类型癌小,其诊断参Amsterdam/Bethesda标准。2 流行病学家族性卵巢癌具有异质性,在所有卵巢癌患者中超过5%的病例属于某种形式的FOCS. Ponde:等报道有两个以上一级亲属患卵巢癌的妇女患病率高达50%,并将此危险度分层表示为:40岁的家族女性成员患病风险为10%,50岁为20%,60岁升至30%,70岁则为40%。对于确诊的基因携带者,如母亲或女儿患卵巢癌,而且本人已经患有乳腺癌或结肠癌的妇女,从理论上来讲,其终生危险度近100%。Hou lsto n等的统计结果显示:391例卵巢癌患者的亲属,总患病率相对危险度为4.5;如果先证者在55岁以下,则相对危险度为7.4;反之发病在55岁以上,其一级亲属患病相对危险度仅为3.7。对于FOCS家族,发病风险随着一级亲属中患病人数、家族中总患病人数、每一代患者数及年轻发病的人数增加而增加。3 分子生物学基础近年来,分子生物学研究为FOCS的诊断提供了可靠的依据,已经发现了几个相关的易感基因。定位于17g12-21的BRCA,基因是研究最多的FOCS相关基因,这一基因是在1990年被Hall等定位并命名的。随后,Miki等于1994年完成了BRCA的克隆。BRCA:有24个外显子,其中22个是编码外显子,占据了超过l00kb的基因组DNA。其编码的蛋白产物包含1863个氨基酸,作用于细胞核,通过调节细胞周期、参与DNA损伤修复、控制DNA损伤应答结点、调节一系列特异性转录途径以及诱发凋亡等活动,从而发挥肿瘤抑制作用,到目前为止,尚没有发现与其相同的蛋白。迄今已发现超过300种的变异发生于BRCA,基因,其中大部分的变异结果都是产生短的、无功能的蛋白产物。目前认为,在FOCS家族中,BRCA,基因是以常染色体显性方式遗传,即配子水平一个等位基因突变导致个体易患肿瘤,但在体细胞中此缺陷基因处于阴性状态,而另一个正常等位基因丢失或失活,则完成了向恶性转变的步骤。BRCA,基因突变携带者到70岁时发生乳腺癌的危险性超过80%,卵巢癌的危险性超过40%。然而,一些特异性的BRCA,突变,例如在德国犹太人中发生的185delAG和5383insC突变可以降低这一人群发生乳腺癌和卵巢癌的几率。因此,关于BRCA,基因突变与FOCS的关系尚需进一步研究。BR CA :基 因定位于13gl2-13,是另一个与FOCS高度相关的基因。在BRCA:相关的家族中发现野生型等位基因缺失是其特征性改变,从而暗示BRCA:作为肿瘤抑制基因发挥功能。BRCA:基因有27个编码外显子,编码一个390ku的核蛋白,几乎是BRCA,基因蛋白的两倍大,BRCA,基因突变均是生成比较短的蛋白产物。Wooster等发现,尽管与BRCA:基因相关的家族有较高的乳腺癌发生率,但是其发生卵巢癌的几率却大大低于那些与BRCA,基因相关的家族。BRCA:基因突变携带者到70岁发生乳腺癌的几率大概是84%,发生卵巢癌的几率是10%左右,低于BRCA:基因连锁FOCS家族。hM SH 2, hMSH6,hMLH1,hPMS1,hPMS2是目前发现的与HNPCC相关的基因,它们是在DNA核酸错配修复过程中起着监督作用的“管家基因”。hMLHI和hMSH2是HNPCC中最常见的突变基因,微卫星不稳定造成的DNA双链错排是其特征性的突变形式,表现为poly(C A),0- 3。以及其他简单重复序列的插人或缺失。HNPCC受累者通常有一个错配基因的失活,同时肿瘤细胞中相应野生型等位基因缺失(“二次打击”学说),导致肿瘤发生。但是,还有许多HNPCC以及HNPCC类似家族与以上5个基因中的任何一个都不相关,提示还有其他未知的易感基因存在,包括基因突变和基因的多形性。p53 基 因 作为抑癌基因的代表,与卵巢癌的关系已被肯定。研究发现,在Li-Fraumeni癌症综合征家族中发现配子水平的卢3基因突变;非Li-Fraumeni综合征的易感家族中,p53基因配子水平突变几率也高达40%;在无家族史的肉瘤患者中不足2%,对照组普通人群中几乎没有。有理由推测,卢3基因在FOCS中起一定作用,但迄今为止仅有个别报道,是否存在病因学方面的联系有待探讨。4 临床特点与病理详尽的家谱分析是诊断FOCS最基本的手段,考虑到遗传异质性,家系的完整记录应包括乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤的发病年龄、病理报告等。但是目前由于家庭过小、外显率变化不明显、亲属遗失等因素另外, 发病年龄早是FOCS的一个重要特征。美国国家癌症协会的研究表明,在普通人群中卵巢癌发病的中位年龄是56岁,而在FOCS家族中则提前到47岁,其中约17%的患者被诊断为卵巢癌时年龄不超过40岁。这对疾病筛查、进行家庭计划以及预防性手术时机的选择等,均有重要的临床意义。美国Gil daR adner家族性卵巢癌登记中心在1996年对其收集的1000个家族卵巢癌组织学类型进行分析,并与美国国家癌症流行病学检测协会的资料进行对比,发现前者以浆液性腺癌居多(40%对25%),勃液性癌较少(3%对12% ) 0 200()年,该中心又对126个家族的200例卵巢癌患者病理类型结合BRCA基因突变类型进行分析,发现在BRCA,阳性家族的65例患者中没有豁液性卵巢癌和交界性肿瘤,而BRCA:阴性家族的135例患者中戮液性癌12例、交界性肿瘤10例。表明家族性卵巢癌的组织病理学类型可能不包括勃液性腺癌和交界性肿瘤。5 高危人群的处理对于FOCS家族中的成员,有必要进行早期监测。每年进行1次盆腔检查、血清CA,,检测、经阴道超声以及彩色多普勒超声观测卵巢血流变化。研究显示 ,阴道超声在卵巢癌检测中的敏感性是78% -100%,特异性是98% 一99.4%,阳性预测值是11%一87.5%,阴性预测值是98.8%一100%。彩色多普勒血流图的应用可以提高阴道超声的阳性预测值,降低假阳性率。CA,,在卵巢癌诊断中的特异性是97%,阳性预测值是44%,阴性预测值是97%。但是CA,,在其他良性妇科疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎症、类纤维瘤性卵巢囊腺瘤中也会升高,因此限制了其在卵巢癌筛查中的应用。家族史提示有HBOC倾向的妇女,应进行乳腺自检以及每年1次的乳腺摄片。HNPCC家族的成员还应进行每年结肠镜检与子宫内膜活检。当妇女已经生育或者35一40岁后,有人建议进行预防性卵巢切除术,大多情况下可同时进行全子宫及双附件切除术,以避免卵巢切除后,激素替代疗法引起的子宫内膜增生或在HNPCC中发生子宫内膜癌。然而, 关于预防性卵巢切除术目前仍存在争议。一方面,认为其是预防卵巢癌的惟一有效手段,可将卵巢癌的风险降低到接近0。另一方面,卵巢切除后仍存在一定的风险。如FOCS家族妇女发生原发性腹膜浆液性乳头状腺癌的风险依然存在,临床上此癌的病死率很高,其预后同期卵巢癌;此外还有丧失卵巢而致绝经的精神压力,手术风险以及需长期进行激素替代治疗等。除预防性卵巢切除外,口服避孕药也是一种预防卵巢癌的方法。研究表明,服用3 -6个月的避孕药,发生卵巢癌的危险性即可降低40%,服用10年或以上,可以降低80%的危险性,并且此预防作用在停药后仍持续10一15年。因此对于不愿施行预防性卵巢切除的高危妇女,口服避孕药也是选择之一。女患卵巢癌的机会相当高,对于她们的筛查、诊断、咨询及预防性处理是当前妇科肿瘤领域所关注的重要问题之一。
人乳头瘤病毒(HPV)是一种属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属,是球形DNA病毒,能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖.目前已分离出130多种,不同的型别引起不同的临床表现,根据侵犯的组织部位不同可分为: (1)皮肤低危型:包括HPV1、2、3、4、7、10、12、15等与寻常疣、扁平疣、跖疣等相关; (2)皮肤高危型:包括HPV5,8,14,,17,20,36,38与疣状表皮发育不良有关,其他还与可能HPV感染有关的恶性肿瘤包括:外阴癌、阴茎癌、肛门癌、前列腺癌、膀胱癌; (3)黏膜低危型如HPV-6,11,13,32,34,40,42,43,44,53,54等与感染生殖器、肛门、口咽部、食道黏膜; (4)黏膜高危型HPV-16、18、30、31、33、35、39与宫颈癌、直肠癌、口腔癌、扁桃体癌等。 生物学活性:HPV抵抗力强,能耐受干燥并长期保存,加热或经福尔马林处理可灭活,所以高温消毒和2%戊二醛消毒可灭活。[1-3]流行病学 皮肤型的HPV人群感染率非常普遍,如上述常见的寻常疣、趾疣、扁平疣等,无法得到具体的感染率,比较引起注意到是高危型的HPV感染和外生殖器的低危型HPV感染造成的生殖器疣和宫颈癌,据统计在全球的性病中,HPV感染引起的生殖器疣占15-20%。 关于女性生殖道感染HPV的流行情况,据2003-2004年来自美国的国家健康和营养研究课题的一个调查结果显示,14-59岁的HPV总感染率为26.8%,所以HPV感染在女性造成的负担超出之前的估计。我国的HPV 感染的流行病学筛查未见大样本的报告,但是由HPV感染造成的性病中的尖锐湿疣的发病率在迅速上升,估计发病率应该是性病中最多的,因为存在大量的漏报和不报。我国每年约有13.15万新发现的宫颈癌,报告中发病率和死亡率有增加趋势,且宫颈癌发病年龄年轻化,可以预见Hpv感染造成在我国造成的损失的巨大。感染途径 1、性传播途径; 2、密切接触; 3、间接接触:通过接触感染者的衣物、生活用品、用具等; 4、医源性感染:医务人员在治疗护理时防护不好,造成自身感染或通过医务人员传给患者; 5、母婴传播:是由婴儿通过孕妇产道的密切接触。临床表现低危型HPV感染 1、良性皮肤表现 (1)寻常疣:米粒大小的丘疹,表面角化明显,粗糙不平、顶端刺状,质地坚硬,皮损可单个,也可多个,可自身接种而逐渐增多。多发生在手、足等 (2) 特殊部位表现疾病: 甲周疣:发生在指、趾甲周围,表现为甲下增厚、角化。 跖疣:发生在足跖部位,皮损表面因受压可见出血点和黑点。 丝状疣:发生在颈部、眼睑的 呈柔软丝状多个细小疣 扁平疣:多发生在面部,躯干部位也常见,多为2-5mm大小的扁平丘疹,肤色或淡褐色,表面光滑,圆形或类圆形,偶因瘙痒而搔抓形成自身接种,或沿皮肤损伤表面种植。 2、外生殖器疾病良性表现 (1) 生殖器疣(尖锐湿疣):包括三种状态:典型表现、亚临床感染、潜伏感染。 (a)典型表现:肉眼可见的典型皮损:形态上为乳头瘤状、菜花状、颗粒状、鸡冠状等; (b)亚临床表现为肉眼不易辨认,借助放大镜、醋白试验才能观察到,组织学和细胞学检测有典型HPV的病理改变; (c)潜伏感染是HPV进入皮肤黏膜的细胞内,不引起任何临床表现和组织细胞学的异常,而通过分子生物学方法、核酸杂交等可在皮肤黏膜的细胞中检测出。 易发部位:女性外阴、阴道、宫颈和肛门周围、肛管内、尿道口;男性的外阴、阴茎、睾丸表面、尿道口、肛门周围、肛管内等。 少见部位:腋窝、脐窝、趾间、乳房下等。 (2)特殊部位:口腔粘膜表面的疣状损害、复发性呼吸道乳头瘤病等。高危型HPV感染 1、皮肤表现 有资料表明皮肤的鲍温病、基底细胞癌、帕哲病、鳞状细胞癌等上皮肿瘤也与此类病毒感染有关。 2、粘膜表现 宫颈癌、肛门肛管癌、扁桃体癌、口腔癌、喉癌、鼻腔内癌、食道癌等。诊断鉴别辅助检查 1、醋白试验; 2组织学检查; 3、分子生物学: PCR、核酸分子杂交技术等; 4、细胞学病理学检查。鉴别诊断 外生殖器疣需要与绒毛状小阴唇、阴茎珍珠疹、皮脂腺异位症、扁平湿疣、假性湿疣等鉴别。[2]疾病预防 国际上目前已经有预防性的四价疫苗(HPV6,11,16,18)等可以预防这四种病毒类型感染,因为大部分宫颈癌的感染类型是16,18型,所以可以减少大部分的宫颈癌,有些科研也表明对其他型别有一定的保护力。但对于已经感染的人预防疫苗没有作用。男性过长包皮的环切术是预防女性宫颈癌的重要措施,同时也是防止男性自身感染各类性病的重要措施,有些国家的新生儿和幼童的包皮环切是非常好的预防成人后HPV感染和配偶宫颈癌的办法。疾病治疗治疗方式 (1)物理治疗:目的去除肉眼可见的瘤体和亚临床感染 方法包括:激光、微波、冷冻、电灼、手术切除(妇科的LEEP刀等)、光动力疗法等 (2) 药物治疗:0.5%足叶草脂毒素酊,5%咪喹莫特,50%三氯醋酸、氟尿嘧啶软膏等 (3) 免疫疗法在于减少复发和加快清除病灶,药物有:干扰素、白介素、胸腺肽、转移因子、卡介苗、异维A酸、自体疫苗等 (4) 治疗性疫苗:目前还没有有效的治疗性疫苗。